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營(yíng)銷中心： 鄭州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)開(kāi)第二十二大街西航海路1776號(hào)中興節(jié)能環(huán)保產(chǎn)業(yè)園56號(hào)樓308
1.病例基本信息
大白熊，8歲，雄性，體重60kg。2014年5月28號(hào)帶至本院就診。無(wú)完整的驅(qū)蟲(chóng)記錄以及免疫記錄。
2.病例情況
主述該犬年前右前肢發(fā)生跛行，之后發(fā)生腫脹破潰和膿腫，曾經(jīng)在外院處理過(guò)，未有明顯好轉(zhuǎn)�，F(xiàn)右前肢嚴(yán)重腫脹，潰瘍，流出血性液體。病變主要發(fā)生在趾骨處以及肘關(guān)節(jié)，呈現(xiàn)逐漸增大的趨勢(shì)。
3.臨床檢查
3.1臨床基本檢查
體溫：39.0℃；心率：120次/分鐘，音清率齊；呼吸：正常。
3.2 血常規(guī)檢查
3.3血清生化檢查
3.4 影像學(xué)檢查
Ｘ光檢查：胸腔右側(cè)位片 Ｘ光檢查：胸部正位片
3.5 細(xì)胞學(xué)檢查
3.5.1 細(xì)胞學(xué)檢查方法
使用5ml注射器，對(duì)腫物進(jìn)行細(xì)針抽吸后，制作細(xì)胞學(xué)涂片，使用Diff-Quik染色液進(jìn)行染色，并在顯微鏡下進(jìn)行觀察。
3.5.2 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果
細(xì)胞學(xué)涂片可見(jiàn)在大量的紅細(xì)胞之間，可見(jiàn)離散分布的圓形細(xì)胞。細(xì)胞呈現(xiàn)大小不一，部分細(xì)胞體型較大。細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或者腎形，大小不一，部分細(xì)胞核含有突出的核仁。細(xì)胞中含有中等程度至豐富的細(xì)胞質(zhì)，呈輕度嗜堿性，可能含有空泡。
細(xì)胞學(xué)檢查（一） 細(xì)胞學(xué)檢查（二）
3.6 組織病理學(xué)檢查
3.6.1 組織病理學(xué)檢查方法
使用6mm直徑的組織活檢打孔器（德國(guó)納博科臨動(dòng)物臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室提供），按照正確的操作方法，進(jìn)行活組織采樣。將活檢組織放置于10%的中性福爾馬林中，送至德國(guó)納博科臨動(dòng)物臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。送檢組織被包埋了3個(gè)部位以進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。
3.6.2 組織病理學(xué)檢查結(jié)果
顯微鏡發(fā)現(xiàn)：表皮層表現(xiàn)正常。真皮層表現(xiàn)出母細(xì)胞樣的巨噬細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞的大量彌散性浸潤(rùn)。每個(gè)高倍鏡視野下最多可見(jiàn)10個(gè)有絲分裂相。皮膚附屬器官的結(jié)構(gòu)大部分均被組織細(xì)胞浸潤(rùn)而破壞。
病例學(xué)診斷：建議為惡性組織細(xì)胞的增生。
4.診斷
根據(jù)以上檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀，初步診斷為犬組織細(xì)胞肉瘤（局部型）。
5.治療
5.1支持治療
送檢期間，對(duì)該犬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，止痛消炎以及傷口消毒處理等治療方式。
5.2 手術(shù)切除
6.病例跟蹤
術(shù)后到其他醫(yī)院住院治療，護(hù)理醫(yī)生告知，術(shù)后兩天精神沉郁，未進(jìn)食進(jìn)水，有小便無(wú)大便。第三天突發(fā)休克死亡。
7.討論
犬的組織細(xì)胞增殖是一大類疾病，根據(jù)不同的生物學(xué)行為，分為不同類型。二十世紀(jì)七十年代末，第一次出現(xiàn)有關(guān)犬組織細(xì)胞惡性增殖的報(bào)道。1986年的一份研究中，發(fā)現(xiàn)伯恩山犬具有品種傾向性，而且多數(shù)病例涉及到肺部問(wèn)題[1]。在目前的獸醫(yī)文獻(xiàn)中，僅有少量的病例報(bào)道和一些回顧性研究對(duì)該類疾病進(jìn)行描述。
近年來(lái)，隨著更多免疫表型試劑的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用，該類腫瘤的細(xì)胞的細(xì)胞起源被逐漸明確�；诩膊〉陌Y狀和細(xì)胞譜系，引用了更多的專業(yè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述該類疾病（表一）[2]。目前，犬的組織細(xì)胞增殖主要分為3個(gè)不同的類型，包括皮膚組織細(xì)胞瘤，反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥（皮膚型和系統(tǒng)型）以及組織細(xì)胞肉瘤（局部型和彌散型）[3]。
已經(jīng)有報(bào)道稱發(fā)現(xiàn)了組織細(xì)胞肉瘤的亞型，稱為“嗜血細(xì)胞性組織細(xì)胞肉瘤”，這些腫瘤由于免疫組織化學(xué)染色的結(jié)果與巨噬細(xì)胞一致（CD11d+，CD11c−， MHCII+，最低程度的CD1表達(dá)），而并與樹(shù)突細(xì)胞不一致，因此將其區(qū)分出來(lái)。臨床病例中，在脾臟和骨髓中發(fā)現(xiàn)過(guò)該類腫瘤，并且由于腫瘤細(xì)胞能夠吞噬物質(zhì)（包括宿主紅細(xì)胞）而更具有侵襲性[4]。
組織細(xì)胞肉瘤，是起源于樹(shù)突細(xì)胞的惡性腫瘤，分為局部型和彌散型。組織細(xì)胞肉瘤在已知確定的一些品種各種更為常見(jiàn)，包括伯恩山犬，平毛獵犬，羅威納犬等，表明遺傳因素與易感性有一定的關(guān)系。但是，也可能發(fā)生在其他品種的犬上。大多數(shù)的病例發(fā)生在中年或者老年的犬上，但是曾經(jīng)有報(bào)道稱在3歲的年輕犬上也發(fā)現(xiàn)了該種腫瘤。組織細(xì)胞肉瘤可能只涉及到局部的器官，也有可能是彌散型的，涉及到多個(gè)器官。
目前，局部和彌散型的組織細(xì)胞肉瘤發(fā)病機(jī)理并未清楚。在對(duì)犬的病例進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，該種類型的腫瘤具有明顯的品種傾向性，這在一定程度上支持了基因或者分子層面上發(fā)病的猜想。致癌基因中的RAS家族控制著幾種細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)促進(jìn)的途徑，在超過(guò)30%的人類腫瘤中，可以發(fā)現(xiàn)由RAS家族基因編碼的蛋白產(chǎn)生了突變或者過(guò)度表達(dá)。在伯恩山犬中，對(duì)RAS致癌基因家族中的C-N-ras基因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該基因未激活的突變可以解釋組織細(xì)胞肉瘤在該品種上的傾向性[5]。
根據(jù)組織細(xì)胞肉瘤發(fā)生的部位和涉及到的器官，會(huì)有不同的臨床癥狀。一些常見(jiàn)的非特異性的臨床癥狀包括嗜睡，食欲不振和體重減輕等，其他癥狀包括咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、淋巴結(jié)病。在組織細(xì)胞肉瘤的病例中，經(jīng)常可見(jiàn)貧血，這種貧血表現(xiàn)出一定程度的可再生性。
其他血液學(xué)檢查異常包括白細(xì)胞增多，血小板減少，肝臟指標(biāo)上升和低白蛋白以及血鈣升高。涉及到肺部的病變可能出現(xiàn)彌散性間質(zhì)性浸潤(rùn)，單一病灶或者多個(gè)病灶團(tuán)塊出現(xiàn)。腹部常見(jiàn)的超聲異常包括肝脾腫大，脾臟或者肝臟出現(xiàn)斑點(diǎn)狀陰影或團(tuán)塊。大部分的局部型組織細(xì)胞肉瘤病例會(huì)出現(xiàn)迅速生長(zhǎng)的軟組織團(tuán)塊。四肢是最常見(jiàn)的發(fā)病部位，特別是靠近關(guān)節(jié)的位置，因?yàn)檫@些部位的組織細(xì)胞肉瘤腫瘤起源于滑膜內(nèi)層的樹(shù)突細(xì)胞。
可能涉及到其他的器官，包括肺、腦、鼻腔和骨髓。轉(zhuǎn)移型組織細(xì)胞瘤主要影響脾、肺、骨髓、肝臟和淋巴結(jié)。該類型的臨床癥狀與人的朗格罕氏細(xì)胞增多癥最為相似，也表現(xiàn)為多系統(tǒng)疾病以及對(duì)單一的化療反應(yīng)效果差。
可以通過(guò)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查得到初步的診斷，但是對(duì)于一些多形性腫瘤的診斷是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，因?yàn)槎嘈涡阅[瘤與其他肉瘤，癌和圓形細(xì)胞瘤形態(tài)特征很相似。組織細(xì)胞肉瘤細(xì)胞是離散的單核細(xì)胞，體型偏大，表現(xiàn)出明顯的細(xì)胞大小不等和細(xì)胞核大小不等。細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或者腎形，含有突出的核仁。細(xì)胞中含有中等程度至豐富的細(xì)胞質(zhì)，呈輕度嗜堿性，可能含有空泡。
常見(jiàn)有絲分裂象，在一些腫瘤細(xì)胞中可能可以見(jiàn)到吞噬紅細(xì)胞的現(xiàn)象以及多核巨細(xì)細(xì)胞。局部型和彌散型的組織細(xì)胞肉瘤是起源于樹(shù)突細(xì)胞的腫瘤，可以使用CD18的抗體以及白細(xì)胞主要粘附分子家族中的α2亞型，在福爾馬林固定的組織中進(jìn)行免疫細(xì)胞學(xué)染色和免疫化學(xué)染色進(jìn)行確診。腫瘤細(xì)胞一致地表達(dá)CD1b，CD1c，CD11a，CD18，CD45（表明起源于白細(xì)胞）。低水平的E-鈣粘蛋白和CD4/Thy1表達(dá)，能夠分別將組織細(xì)胞肉瘤與組織細(xì)胞瘤、反應(yīng)性組織細(xì)胞增多區(qū)分開(kāi)來(lái)。另外，溶解酵素陽(yáng)性和細(xì)胞角蛋白陰性，能夠?qū)⒔M織細(xì)胞肉瘤與起源于上皮的腫瘤相區(qū)別。
彌散型的組織細(xì)胞肉瘤病程發(fā)展迅速，通常是致命的，局部型的組織細(xì)胞肉瘤可能有機(jī)會(huì)接受治療。在許多案例中，傳統(tǒng)的治療形式包括手術(shù)和放射線治療無(wú)法對(duì)腫瘤產(chǎn)生長(zhǎng)期有效的控制。單一的使用化療藥物，其治療效果較為短暫。因此，包括潑尼松，多柔比星，洛莫司汀和卡鉑的不同組合，可以被用于組織細(xì)胞肉瘤的最初治療中。然而，在一份報(bào)告中，使用CD18染色對(duì)10只關(guān)節(jié)的組織細(xì)胞肉瘤進(jìn)行確診，總的平均存活時(shí)間為3.6個(gè)月。接受截肢的犬平均存活時(shí)間為6個(gè)月，轉(zhuǎn)移率達(dá)到91%。
有報(bào)告關(guān)于一只犬患彌散性皮膚組織細(xì)胞肉瘤對(duì)藥物組合的化療套餐有短暫的效果，這些藥物包括：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松、米托蒽醌、達(dá)卡巴嗪和依托泊苷。在彌散型的組織細(xì)胞肉瘤中，有文獻(xiàn)報(bào)告平均生存時(shí)間為2-4個(gè)月。最近的研究報(bào)告顯示，某些二膦酸鹽能夠提高細(xì)胞化療藥物對(duì)組織細(xì)胞肉瘤的治療效果。氯膦酸鹽（抗骨質(zhì)疏松癥藥）和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合使用能夠起協(xié)同作用。另外，唑來(lái)膦酸顯著增加了組織細(xì)胞肉瘤細(xì)胞對(duì)柔比星的吸收，聯(lián)合使用后，能夠增加細(xì)胞死亡。
